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国家卫生健康委近期连续发布《医疗质量控制中心管理规定》和《2023年国家医疗质量安全改进目标》。以目标为导向、以问题为导向，可以科学精准地改进提升医疗质量，让医疗高质量发展更有针对性、稳定性。在此，《健康报》以质控目标和质控中心建设为切入点，剖析学科、专业、疾病诊疗背后高质量发展的进阶路径。今日推出专题报道第一篇。

首席记者 姚常房 通讯员 刘怡华

  急性心肌梗死是导致我国居民死亡的首要病种。多年来，“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率”都是国家医疗质量安全改进目标之一，其变化在一定程度上代表着我国心血管病质控的效果。

  最新一组数据显示：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗指标提升明显，24小时内再灌注率从2020年的70.3%升至2021年的81.5%。这背后离不开国家心血管系统疾病医疗质量控制中心的努力。

  6年前，该中心落户中国医学科学院阜外医院，一场重新认识心血管系统疾病诊疗、提升全行业同质化水平的探路行动由此开启。在这个平台上，所有从业人员基于数据，进行自我审视和自我纠错，不断重塑着心血管系统疾病专业的质量。STEMI的境况正是在这样的情况下持续发生改变的。

质控的最底层逻辑

  “无论是国家级还是省市级医院，再到县级医院，甚至乡镇卫生院，都会遇到心血管病问题。”国家心血管病中心党委书记、中国医学科学院阜外医院党委书记郑哲认为，从疾病层面进行质控不仅能提高诊疗效率，而且质量提升程度更高。

  质控的最底层逻辑，在郑哲看来清晰而简单，即管理学中全面质量管理经典模型——PDCA循环。“通过发现问题，探寻原因，制定解决方案，并不断观察改进效果，进而形成一个一个循环过程。”PDCA循环也是目前医疗领域最经典的质量控制和改善策略。

  寻着PDCA循环的几个关键点，心血管系统疾病质控建设启程。郑哲介绍，质控中心首先建立了基本数据网络，了解心血管病治疗现状；同时，建立指标体系，找到心血管疾病在我国不同地区和医院间治疗上的差异，进而评价疾病治疗好坏，并分析差异产生原因。

  郑哲指出，在PDCA循环中，指标确立非常关键。也正因如此，确定科学的质控指标成为质控中心近几年的重要工作之一，2021年2月，国家卫生健康委办公厅面向全国发布了由质控中心牵头起草的《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021年版）》。

  “过程指标尤为重要，通过干预手段也较容易实现。”郑哲以急性心肌梗死质控为例指出，该疾病最关键的是用最短时间开通被堵塞的血管，国际上标准黄金时间目标值为90分钟以内。为什么有的医院开通血管时间会比较长？评估的及时性和规范性是原因之一。“一旦患者进入导管室，医生要立刻作出判断，并立即执行治疗。”医疗机构针对此的改进措施，包括对相关人员进行培训，制定流程图、任务清单等。

  在《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021年版）》中，位列16项急性ST段抬高型心肌梗死的质控指标之首的就是“急性ST段抬高型心肌梗死患者到院10分钟内完成12导联（及以上）心电图检查率（CVD-STEMI-01）”，以此来评价医院对急性STEMI患者检查评估的及时性、规范性。

  对参与单位进行评价研究、医疗质量控制、临床路径优化等多方面努力，可以使提高我国心血管病诊疗整体医疗质量和服务水平有的放矢。比如，郑哲所在团队曾通过分析数据发现，不同等级医院之间医疗结果差异较大，但对于同一等级医院，不同医生之间的治疗效果差异较小。这提示医院整体运行管理机制、服务水平和综合实力是决定医疗结果的关键，需要在这些方面多下功夫。

把数据拿出来比较

  横向做比较、内部找差异，对提升整体医疗质量至关重要。这可以通过比较医疗机构间数据结果进行直观改进。专家们的一个共识是，把数据拿出来比较，不仅可以展现我国心血管疾病专业整体医疗质量现状，反映核心质量问题，更能比较精准地提出质量干预方案，为相关部门掌握医疗质量安全的薄弱环节、制定相应政策提供支持。

  该中心不断以问题为导向进行细致数据梳理，试图回答好如下这些问题：我国心血管中心、手术技术发展呈现怎样的趋势？与国外相比，我国心血管手术患者有何自身特点，目前的国际指南是否适合中国患者？不同地区、不同医疗中心和不同医生之间医疗质量有何差异？如何缩小不同地区、医院、医生的治疗水平差距？手术结果影响因素分析及手术风险如何预测患者病情的“重”或“不重”？……

  借鉴国外做法，针对我国医疗模式和心血管外科特点，该中心首先从信息化入手，设计符合中国国情的全国性心血管外科关键术式注册登记系统。这也是现今国家质控的重要基础之一。“当时，主要想深入了解中国心血管外科疾病治疗现状与国际的差别在哪，以及我国患者特点是什么。经研究发现，国外模型并不适用于我国，于是逐步构建适用于中国患者特点的风险预测模型。”郑哲说。

  受国家相关部门委托，该中心2019年将国家冠心病介入、先天性心脏病介入、心律失常介入质控数据系统迁移至国家心血管病中心统一管理；同时，该中心整合了除3个介入以外的心外科、血管外科、冠心病、高血压、心力衰竭、心房颤动、心血管影像、经外科途径介入、体外循环与体外生命支持质控信息系统，建立了统一的国家心血管病质控信息平台，持续收集与分析2900余家医疗机构心血管疾病专业关键质控指标。

  质控关键在于数据和网络，难点恰恰也在于此。“全面的数据掌握基于成熟的数据体系。但目前数据覆盖面远远不够。”郑哲表示，最主要的原因是强制性不够，电子病历信息化程度不够也是影响数据面覆盖低的原因之一。虽然病案首页数据较为规范，但变量较少，反映出的问题也相对有限。对此，该中心扩大了收集临床诊疗数据的渠道，其中包括医院质量监测系统（HQMS）、中国心血管外科注册登记（CCSR）、国家单病种医疗质量管理与控制平台、国家心血管疾病质控信息平台等。“尽管几个数据库汇集连接，但整体量依旧不足。”这是郑哲当下的无奈。

先抓大，再逐级向下

  质量评价、控制和改善仍然是我国心血管系统疾病救治在当前以及今后很长一段时期内的主要任务。虽然从总体上看，医疗质量在提升，但区域间仍存在差异。

  “从国家质控中心角度看，首先要抓大，充分发挥省级质控中心作用；然后，促进省级到市级逐级管好、逐级抓的纵向质控管理体系。”郑哲说，质控中心的网络管理应该是分层递进的，下一步会继续完善国家—省—市—医疗机构四级质控工作体系，并逐步向县域、向基层延伸。他建议，省级、市级卫生健康部门要以国家给出的年度质量改进工作为契机，统一工作抓手，整合分散的心血管专业质控组织。

  目前，一些省级质控中心只是挂了牌子，并没有开展实质性工作。“只能通过数据反馈、推动督促省级质控中心工作职责的落实。”郑哲表示，国家质控中心是引领，省级质控中心是重要的联络节点，要将质控网络继续向下逐级布局，边建设、边完善。

  质控中心要通过更高效、更高质量的数据分析找到质量控制的方法，然后将信息提供给卫生健康行政部门。同样，相关行政部门也要重视质控中心的建议，可以通过出台政策来规范技术或疾病诊疗，强化质量控制的刚性约束。

  郑哲强调，心血管单位、心血管医生和相关医务工作者，以及卫生健康部门须清楚地认识到，建立科学质量控制体系、可行质量控制指标、全面质量控制数据平台和进行有效质量干预是推动医疗质量改善的核心，要进一步解放思想，通力合作，共同提升心血管外科的医疗质量和医疗水平。

  “所有事情并非一蹴而就，要循序渐进。”郑哲表示，国家质控中心将继续对标国际标准，发挥优质资源和专家优势，健全临床诊疗指南、标准、规范和质控指标，引领和带动全行业共同遵循，规范诊疗行为，提升同质化管理水平。